Em meio às complexidades enfrentadas pelos usuários de planos de saúde, compreender quais procedimentos estão incluídos na cobertura do seu plano é essencial para garantir o acesso adequado aos cuidados médicos necessários. No decorrer do ano de 2022, uma série de mudanças nas interpretações jurídicas impactou diretamente nesse aspecto, demandando atenção por parte dos consumidores.
1. Evolução dos Entendimentos Jurídicos
Originalmente, os tribunais entendiam que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) era exemplificativo, o que permitia a cobertura de procedimentos não listados explicitamente.
No entanto, uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou esse entendimento, estabelecendo que o rol seria “taxativo”, implicando que apenas os procedimentos listados pela ANS ou pelo plano de saúde estariam cobertos.
Em resposta a essa mudança, o Congresso Nacional aprovou a Lei nº 14.454/22, que restabeleceu o caráter exemplificativo do rol da ANS. Agora, o rol é considerado uma “referência básica”, não uma lista restrita.
2. Desafios e Limitações
Apesar da mudança na interpretação, há requisitos adicionais para a cobertura de procedimentos não originalmente incluídos no rol da ANS.
Tais procedimentos devem ter sua eficácia comprovada e receber recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacionalmente reconhecido.
3. Direitos do Consumidor
Se o plano de saúde se recusar a cobrir um procedimento alegando que não está listado no rol da ANS, isso constitui uma violação da lei.
Os consumidores têm o direito de contestar essa negativa, exigindo que o plano de saúde cumpra com suas obrigações legais de cobertura de tratamentos.
4. Procedimentos para Reivindicação
Em caso de negativa de cobertura, os consumidores podem recorrer administrativamente junto ao plano de saúde, exigindo a cobertura do procedimento negado.
Se o reembolso for negado administrativamente, os consumidores podem buscar assistência jurídica e ingressar com uma ação judicial para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Conhecimento e Ação são Essenciais
É crucial que os consumidores estejam cientes dos procedimentos incluídos em seus planos de saúde e dos seus direitos em relação à cobertura de tratamentos.
Diante de qualquer negativa injustificada de cobertura, é fundamental agir, buscando reivindicar seus direitos e garantir o acesso aos cuidados médicos necessários.
A mudança na legislação torna o rol da ANS uma referência, mas os consumidores, e seus advogados, devem estar preparados para enfrentar desafios e defender seus direitos quando necessário.
