O que é o TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA?
Trata-se de um distúrbio do neurodesenvolvimento afeta o desenvolvimento da comunicação, interação social e comportamento. A detecção precoce e o tratamento são cruciais para aumentar as chances de autonomia e adaptação social das pessoas com TEA.
O que é a ABA – TERAPIA MULTIDISCIPLINAR?
Psicólogos, neurologistas, os fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas têm um papel crucial na melhoria da comunicação e linguagem desses indivíduos.
ABA (em inglês: Applied Behavior Analysis), conhecida no Brasil como Análise do Comportamento Aplicada, é uma terapia que envolve a aplicação de princípios da análise do comportamento para modificar comportamentos problemáticos e promover habilidades desejáveis em indivíduos.
O TEA é classificado em três níveis de gravidade: leve, moderado e grave. O tratamento pode ajudar a pessoa a migrar entre esses níveis, com alguns casos alcançando uma vida autônoma.
De que maneiras o Estado brasileiro procura ser inclusivo com a população com TEA?
A Lei 9.656/98: que regula os contratos de planos de saúde no território brasileiro, a assistência médica ao autismo é uma exigência legal. De acordo com essa legislação, as empresas de planos de saúde devem fornecer cobertura obrigatória para doenças e distúrbios constantes na Classificação Internacional de Doenças – 11ª edição (CID-11). Todas as condições que compreendem o espectro autista estão listadas sob o código 6A02.
O Código de Processo Civil: mecanismos de proteção – pedido de tutela de urgência presente no art. 300 do CPC. Caso concedida, a criança pode iniciar o tratamento imediatamente, sem necessidade de esperar o desfecho do processo.
Lei 13.146/2015: TEA é reconhecido e abordado no Estatuto da Pessoa com Deficiência, tem por objetivo garantir os direitos das pessoas com deficiência e promover a igualdade desses indivíduos na sociedade. Ampliou a rede de proteção ao abranger uma série de direitos e busca promover a inclusão social e a cidadania, visando igualdade de oportunidades para as pessoas com deficiência.
Lei nº 12.764/2012: institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegurando o acesso prioritário a serviços de saúde tanto no âmbito público quanto no privado. Estipula a obrigação de oferecer atendimento multiprofissional aos pacientes com autismo.
EXISTEM AINDA OUTROS MEIOS PARA GARANTIR A INCLUSÃO DE PESSOAS COM TEA, POR MEIO DE RECONHECIMENTO NA ESFERA ADMINISTRATIVA. Como forma de garantir direitos extrajudicialmente essas garantias, pais e responsáveis de crianças com TEA tem direito à:
- redução de jornada;
- desconto de impostos para aquisição de veículos;
- programa “passe livre” (do Governo Federal oferece gratuidade no transporte coletivo interestadual (ônibus, barco ou trem) para pessoas carentes com deficiência, com base na renda per capita de até 01 salário mínimo. Pessoas autistas que precisem de acompanhamento podem estender o benefício ao acompanhante.);
- vagas preferenciais em estacionamentos;
- desconto na passagem aérea do acompanhante;
- atendimento prioritário e fornecimento de medicamentos pelo SUS.
Lei n° 13.370/2016: concede aos servidores públicos federais o direito de reduzir sua carga horária em até 50%, sem afetar seus salários, se tiverem cônjuge, filhos ou dependentes com deficiência.
A questão do atendimento preferencial para pessoas com autismo é sensível, pois muitas vezes suas características não são imediatamente visíveis.
PARA ISSO, FOI EDITADA A LEI QUE GARANTE A CIPTEA – ABORDAGEM DA LEI 13.977/20 – A Lei n. 13.977/2020
Conhecida como Lei Romeo Mion, instituiu a Carteira de Identificação da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (CIPTEA) no Brasil. Essa lei, de abrangência federal e que altera a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), tem como objetivo principal facilitar o acesso a direitos básicos e essenciais para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de possibilitar o desenvolvimento de políticas públicas mais eficazes para esse grupo.
Vale evidenciar que a CIPTEA não pode ser exigida exclusiva e unicamente como prova para que sejam cumpridos esses direitos.
Ainda existe a discussão sobre o autismo ser ou não considerado doença pré existente, e com isso algumas implicações são levantadas em contratos com os planos de saúde. PELA LEI, O TEA NÃO É DOENÇA PREEXISTENTE.
Os planos de saúde têm se utilizado do argumento de preexistência para justificar a recusa no fornecimento de tratamento a pacientes diagnosticados com o Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tal prática, segundo a legislação brasileira, revela-se abusiva e contraditória, pois o Autismo é legalmente considerado uma deficiência, não uma enfermidade.
Dentre as muitas cláusulas de carência previstas na legislação, existe a denominada “doença preexistente”, a qual implica o prazo mais longo estipulado, totalizando 24 meses. No entanto, é imperioso diferenciar que o Autismo é reconhecido como uma deficiência, não uma doença.
E COMO ANALISAMOS O ROL DA ANS NESSES CASOS?
O rol da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR uma lista que define a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários no Brasil.
ABORDANDO A DIFERENÇA ENTRE O ROL EXEMPLIFICATIVO E O ROL TAXATIVO
Rol TAXATIVO – O rol taxativo é aquele que não admite exceções, nada além do que está previsto.
ROL EXEMPLIFICATIVO – Rol exemplificativo é aquele que serve apenas de exemplo, não vinculando apenas ao que está descrito ali, mas podendo ir além.
As operadoras de Planos de Saúde frequentemente defendiam a ideia de que o Rol da ANS era taxativo, significando que somente as hipóteses especificamente previstas no Rol deveriam ser cobertas, excluindo qualquer outra recomendação médica que não estivesse contemplada na lista. Esse argumento era frequentemente utilizado para negar solicitações de consumidores que buscavam tratamentos não listados no Rol, como, por exemplo, a Terapia ABA para Autismo.
A Resolução Normativa nº 465, promulgada pela ANS em 24 de fevereiro de 2021 estipulou que o Rol seria taxativo, o que representa um desacordo com a interpretação predominante dos tribunais no país.
EM RESPOSTA, O CONGRESSO NACIONAL, EDITOU A LEI Nº 14.454/2022. Tal lei alterou a Lei nº 9.656 de 1998, que em seu art. 10, §12 agora consta que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica.
ABORDAGEM DA TERAPIA DE ACORDO COM INSTRUÇÕES MÉDICAS
A Resolução Normativa 539 da ANS, aprovada em 23 de junho de 2022, eliminou quaisquer incertezas quanto à obrigação dos planos de saúde em fornecer cobertura para tratamentos essenciais e sem limitações, destinados a promover o desenvolvimento adequado dos indivíduos com autismo, conforme indicado em prescrição médica personalizada. O descumprimento acarreta RESPONSABILIDADE CIVIL. Portanto, atualmente, ROL É EXEMPLIFICATIVO.
E COMO FUNCIONA O ENTENDIMENTO DOS TRIBUNAIS A RESPEITO DO TEMA?
Os Tribunais de Justiça têm uma posição clara quando se trata da recusa de tratamento para o autismo, independentemente de ser justificada por uma suposta condição pré-existente ou pela alegação de que o tratamento não está incluído na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante considerar que o Superior Tribunal de Justiça, ou STJ, como Tribunal superior, procura estabilizar o sistema de precedentes brasileiro por meio dos recursos repetitivos, por exemplo.
No contexto das questões relacionadas a planos de saúde, os processos são analisados pelo STJ através da 3ª e 4ª Turma, ambas pertencentes à 2ª Seção do STJ. Existe uma divergência de opinião nesse contexto. Até o ano de 2020, havia desentendimento quanto ao tema nos tribunais estaduais e superiores.
A 3ª TURMA tem a visão de que o Rol da ANS é meramente EXEMPLIFICATIVO, o que leva a considerar as negativas de cobertura dos planos de saúde como abusivas.
A 4ª TURMA, por sua vez, tem adotado a interpretação de que o Rol de procedimentos seria limitativo ou TAXATIVO, o que estaria respaldando as recusas apresentadas pelos Planos de Saúde para coberturas de tratamento não contempladas no Rol.
Não obstante a discussão das Turmas Recursais do STJ, a discussão foi superada no momento em que O CONGRESSO NACIONAL EDITOU A LEI Nº 14.454/2022 que alterou a Lei nº 9.656 de 1998.
Como agora consta que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica, encontra-se superado o entendimento do C. STJ pela aplicação da taxatividade do Rol da ANS.
O posicionamento atual da 4ª Turma do STJ gera incerteza jurídica para os consumidores em geral. Isso ocorre porque, dependendo de qual Turma julgar o processo, ou seja, a 3ª ou a 4ª Turma, o desfecho pode variar.
Isto posto, como corretamente exigir o cumprimento dos tratamentos negados pelos planos de saúde?
A solução mais adequada para esse impasse seria o STJ submeter o TEMA A JULGAMENTO EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. O Recurso Repetitivo é Recurso repetitivo, é aquele que representa um grupo de recursos especiais que apresentam discussão acerca de teses coincidentes, ou seja, que possuam fundamento em idêntica questão de direito. Ou seja, sistema de julgamento que vincula tribunais, para uniformizar a jurisprudência.
Dessa forma, o STJ poderia, finalmente, emitir um posicionamento definitivo sobre a questão de acordo com a legislação atual, estabelecendo um entendimento que deveria ser uniformemente seguido por juízes e Tribunais em todo o país. O direito à saúde, estipulado explicitamente na Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, é considerado um direito fundamental, baseado nos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida. Lembre-se, seus direitos são importantes e devem ser protegidos.
