Os planos de saúde são serviços essenciais que visam prover assistência médica e garantir o bem-estar dos beneficiários. No entanto, muitas vezes, surgem situações em que os direitos dos consumidores são desrespeitados, gerando questionamentos sobre a legalidade das práticas adotadas pelas operadoras. Neste artigo, abordaremos algumas questões relevantes relacionadas aos planos de saúde, bem como os problemas comuns enfrentados pelos usuários e suas possíveis soluções.
1. Negativa de Cobertura de Doenças Preexistentes
Um dos principais pontos de conflito entre os usuários e as operadoras de planos de saúde refere-se à cobertura de doenças preexistentes, ou seja, aquelas que o beneficiário já possuía antes de contratar o plano. É comum que as operadoras recusem cobrir tratamentos relacionados a essas doenças, alegando que não foram informadas previamente sobre sua existência.
No entanto, de acordo com a Lei 9656/98, as operadoras têm a obrigação de realizar exames prévios à inscrição do beneficiário para identificar possíveis doenças preexistentes. Caso não sejam realizados tais exames, ou se houver falha na comunicação entre o usuário e a operadora, a negativa de cobertura é indevida.
Um exemplo prático dessa situação é o caso de um cliente que possui miopia desde a infância e, ao ingressar no plano de saúde, teve a cirurgia de correção de vista negada sob a justificativa de ser uma doença preexistente. Nesse caso, o cliente foi indenizado pelo plano de saúde devido à falha na realização do exame prévio, conforme estabelecido pela legislação vigente.
2. Negativa de Cobertura de Medicamentos Off-label
Outro problema recorrente diz respeito à negativa de cobertura de medicamentos off-label, ou seja, aqueles que são prescritos pelo médico para uma finalidade não prevista em sua bula registrada na ANVISA. Muitas vezes, as operadoras se recusam a custear esses medicamentos, alegando que não estão previstos no rol da ANS ou que são considerados experimentais.
No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que as operadoras não podem negar a cobertura de medicamentos prescritos pelo médico, mesmo que sejam off-label, utilizados de forma experimental ou não previstos no rol da ANS. Em casos de negativa de fornecimento, o beneficiário tem o direito de ingressar com uma ação judicial e solicitar a tutela antecipada para garantir o custeio do tratamento desde o início do processo.
3. Descumprimento de Ordem Judicial e Multas
O descumprimento de ordens judiciais por parte das operadoras de planos de saúde é uma prática abusiva que pode acarretar em sérias consequências. Recentemente, um tribunal em São Paulo condenou uma operadora de plano de saúde ao pagamento de uma multa no valor de 20 mil reais por não autorizar a realização de um exame médico prescrito por um médico para uma paciente diagnosticada com melanoma maligno de pele.
Após determinação judicial para que o exame fosse realizado, a operadora não cumpriu a decisão, resultando na imposição da multa e na condenação em danos morais. Esse caso exemplifica a importância de os usuários estarem cientes de seus direitos e buscarem amparo na justiça quando necessário, para garantir o acesso a tratamentos e procedimentos médicos essenciais.
Sempre tenha em mente a importância que de os beneficiários de planos de saúde estejam informados sobre seus direitos e saibam como agir em casos de negativa de cobertura ou descumprimento de ordens judiciais por parte das operadoras. A legislação brasileira prevê mecanismos de proteção aos consumidores e é importante que esses direitos sejam reivindicados e respeitados para assegurar o acesso à saúde de qualidade para todos.
