As operadoras de planos de saúde desempenham um papel vital na garantia do acesso a serviços médicos essenciais para os beneficiários. No entanto, é importante estar ciente de seus direitos como consumidor e estar preparado para lidar com práticas abusivas que possam prejudicar seu acesso ao tratamento adequado. Abaixo, abordamos algumas questões comuns e fornecemos orientações sobre como agir em situações desafiadoras:
1. Interrupção de Tratamentos de Terapia ou Psicoterapia
É ilegal e abusivo que uma operadora de plano de saúde interrompa seu tratamento de terapia ou psicoterapia sob a justificativa de ter ultrapassado um número máximo de sessões anuais. Conforme decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no AgInt no REsp 1796197/RN, essa prática é considerada incompatível com a boa-fé contratual, colocando o beneficiário em desvantagem exagerada. Caso isso ocorra, é possível buscar compensação por meio de ação de tutela.
2. Restrição de Meios e Forma de Tratamento
As operadoras de planos de saúde não podem limitar o acesso a materiais e meios necessários para o tratamento de uma doença coberta pelo plano. Mesmo que haja cláusulas limitativas nos contratos, é considerada abusiva a exclusão do custeio de meios e materiais necessários ao tratamento, conforme entendimento do Tribunal do Rio de Janeiro. É essencial buscar assistência legal caso você se depare com essa situação.
3. Negativa de Tratamentos Fora do Rol da ANS
Muitos tratamentos essenciais podem não ser cobertos pelo Rol de Procedimentos obrigatórios da ANS. Nesses casos, as operadoras de planos de saúde costumam negar a cobertura, o que pode parecer injusto. No entanto, o médico responsável pelo seu tratamento tem o poder de decidir o melhor curso de ação. Conforme súmula do Tribunal do Rio de Janeiro, em caso de divergência de entendimentos, cabe ao médico decidir o tratamento mais adequado. Você pode buscar apoio legal para garantir o custeio desses tratamentos em sede de liminar.
4. Não Cobertura de Serviços Contratados
Se uma operadora de plano de saúde não cobrir um serviço que está explicitamente previsto em seu contrato, isso configura uma prática abusiva. Você tem o direito de buscar compensação por meio de tutela liminar ou ação judicial contra essa prática injusta.
Em suma, é fundamental que os beneficiários de planos de saúde estejam cientes de seus direitos e preparados para agir em defesa deles. Não hesite em buscar assistência legal quando necessário e não deixe que sua saúde seja decidida por quem não se preocupa com seu bem-estar.
Uma informação importante que não foi abordada no último artigo é a necessidade de verificar sempre o contrato do plano de saúde para compreender completamente os direitos e obrigações envolvidos. É essencial que os beneficiários estejam cientes dos termos e condições estabelecidos no contrato, incluindo as coberturas, exclusões, limitações e procedimentos para solicitar serviços.
Além disso, é importante ressaltar a importância de manter registros de todas as comunicações com a operadora de plano de saúde, incluindo notificações, solicitações de autorização prévia, negativas de cobertura e qualquer outra correspondência relevante. Esses registros podem ser essenciais em caso de disputas ou reclamações futuras.
Por último, é válido mencionar que os beneficiários têm o direito de recorrer às ouvidorias das operadoras de planos de saúde e à ANS em caso de problemas ou insatisfação com os serviços prestados. Essas entidades podem fornecer orientações e auxílio na resolução de conflitos entre beneficiários e operadoras.
